Comprendre la généralisation de la complémentaire santé : contrats responsables et solidaires

Pour qu’un contrat soit responsable, il doit prendre en charge :
o   Concernant les soins de ville :

ü  La participation de l’assuré au Ticket Modérateur (qui est la partie des dépenses de santé qui reste a la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire) quand il y a consultation d’un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés, ainsi que les frais de laboratoire et de pharmacie prescrit par celui-ci

ü  Une limite dans les remboursements selon si le médecin est adhérent au Contrat d’Accès aux Soins ou non.

o   Concernant les frais d’hospitalisation :

ü  Prise en charge intégrale et sans limitation de durée pour les forfaits journaliers hospitaliers

o   Concernant les soins dentaires :

ü  Pour les frais dentaires prothétiques et d’orthopédie dentofaciale, la prise en charge se fait à hauteur d’au moins 125% des tarifs servant de base de calcul des prestations d’assurance maladie obligatoire

o   Concernant les frais d’optique :

ü  Prise en charge limitée à une paire de lunette tous les deux ans

ü  Prise en charge de l’équipement (verre + monture) limité à un forfait variant de 100, 150 ou 200€  variant selon la monture et les correcteurs

Attention ! Il existe des interdictions de prise en charge au sein des contrats responsables :

o   La participation forfaitaire de 1€ sur les actes et consultations
o   La participation aux franchises médicales sur les médicaments
o   La majoration de participation quand l’assuré n’a pas désigné le médecin traitant
o   La majoration payée par l’assuré quand il n’a pas respecté le parcours de soins coordonnés
o   Les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste sans prescription du médecin traitant

Le contrat solidaire

Le contrat est définit comme un contrat solidaire sous certaines conditions :

o   Lorsque l’organisme assureur ne recueille par d’informations médicales sur les bénéficiaires

o   Lorsque l’organisme ne détermine pas les cotisations et les primes en fonction de l’état de santé des bénéficiaires.